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PORTFÓLIO

Confira quais são os direitos do consumidor na venda da operadora de plano de saúde

15 de abril, 2024

ANS tem regras que garantem ao usuário deixar de cumprir carência em alguns casos; veja quais são

Patrick Fuentes
SÃO PAULO

Clientes de planos de saúde cujo operadora é vendida têm alguns direitos garantidos por lei, conforme regras da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Esse é o caso de quem é cliente da Amil, vendida para o empresário José Seripieri Filho em dezembro de 2023.

A empresa tem informado a alguns usuário o fim do contrato do plano de saúde coletivo por adesão. A comunicação sobre o cancelamento começou no dia 18 de março, mas não atinge todos os clientes. O comunicado diz que a cobertura será mantida por mais 60 dias.

Procurada pela Folha, a Amil afirma que está reformulando sua grade de produtos, e a modalidade de planos coletivos por adesão foi revista. Como consequência, houve cancelamento de contratos com algumas administradoras que demonstraram desequilíbrio extremo entre receita e despesa.

A modalidade funciona quando uma administradora, geralmente uma associação ou sindicato, contrata o serviço de uma operadora, e pode oferecer planos de saúde mais baratos para seus associados.

Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) estima que até dezembro de 2023 o Brasil tinha 6,2 milhões de segurados em planos de saúde coletivo por adesão, representando 12% dos planos contratados no país.

QUAIS OS DIREITOS DOS CONSUMIDORES NO CASO DO TÉRMINO DE CONTRATO?

Segundo ANS, responsável pela regulação de planos de saúde no país, a rescisão deste tipo de contrato por parte da operadora é permitida, desde que prevista no contrato com a pessoa jurídica contratante.

Ela deve ser feita mediante comunicação prévia, com antecedência mínima de 60 dias, devendo a operadora apresentar para o contratante as razões da rescisão no ato da comunicação.

Nos casos dos cancelamentos dos contratos coletivos por adesão, a Amil iniciou a comunicação da mudança às administradoras de benefícios impactadas em 18 de março. Até a rescisão, o beneficiário tem direito a todos os procedimentos contratados, sem nenhum atendimento negado.

Marina Magalhães, advogada e pesquisadora do programa de saúde do Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor), afirma que o fim de um contrato de plano coletivo por adesão tira uma das poucas opções que os consumidores têm para contratar planos sem estarem vinculados a empresas.

“Nesse contexto, o expurgo de contratos de adesão significa, na prática, a expulsão de um grupo de consumidores que vai ter muita dificuldade de recontratar um plano, seja com a Amil, seja com outras operadoras.”

Magalhães afirma que uma alternativa para os consumidores afetados driblarem este problema é solicitar a portabilidade de carências, mas a migração para um plano compatível com anterior não é garantida pela ANS.

A ANS diz que em casos de rescisão contratual, a operadora tem obrigação de informar sobre a possibilidade de contratação de outro plano de seu catálogo ou em outra operadora com a portabilidade de carências. A agência disponibiliza uma cartilha sobre o tema, que está disponível neste link.

O advogado Kristian Rodrigo Pscheidt, especializado em direito econômico do escritório MV Costa Advogados, diz que casos como esse de rescisão de contratos podem levar à judicialização devido a tratamentos em andamento.

“Diferentemente do plano individual, que não permite essa rescisão unilateral, sempre é uma questão polêmica para pessoa que está em tratamento. A doença não vai deixar de existir porque o plano rescindiu, então, um caminho natural que muitos têm buscado é o Judiciário para manter a prestação do serviço.”

Para as administradoras que não foram comunicadas sobre rescisões dos contratos com Amil, o serviço de prestação para os beneficiários contratantes não é alterado.

COMO FICA A CARÊNCIA DO SEGURADO NESSE CASO?

A carência nos planos de saúde nada mais é que o período que o beneficiário precisa esperar para poder utilizar os serviços que constam na cobertura do plano. Essa espera para uso de serviço é regulada pela ANS e varia de acordo com as condições da pessoa ao contratar o convênio médico e com o tipo de procedimento.

Urgências e emergências não têm carência. Mas há casos, por exemplo, como partos, em que é preciso esperar dez meses para ter acesso aos serviços relacionados à obstetrícia após contratar o plano de saúde em situações que não sejam consideradas urgentes.

Pscheidt diz que, no caso do cancelamento do plano por adesão, é possível que o segurado possa usar a carência já cumprida ao contratar um novo plano de saúde.

A portabilidade de carências pode ser requerida pelos beneficiários independentemente da modalidade de contratação em três situações:

  • Por opção do beneficiário
  • Por perda de vínculo
  • Quando decretadas a portabilidade especial ou a extraordinária da operadora de origem

O consumidor deve atender os seguintes requisitos para ter direito à portabilidade:

  • Estar vinculado a um plano de saúde
  • Estar em dia com pagamento junto à operadora do plano de origem
  • Ter cumprido prazo de permanência há pelo menos dois anos na operadora; caso o segurado tenha tenha utilizado a cobertura parcial temporária para doenças e lesões pré-existentes, a permanência se torna de três anos
  • Para casos em que se ingressou no plano de origem por meio da portabilidade de carências, o prazo mínimo de permanência passa a ser de um ano. Se houve portabilidade para um plano com coberturas não previstas no plano de origem, o prazo será de dois anos
  • O plano deve ter sido contratado após 1° de janeiro de 1999 ou adaptado à lei n° 9.656/98
  • O plano de destino deve ser enquadrado como compatível com o plano de origem. Ou seja, a faixa de preço do plano de destino deve ser igual ou inferior à do plano de origem
  • Se o plano de destino for de contratação coletiva, o consumidor deverá comprovar vínculo com a pessoa jurídica contratante do plano ou deverá ter vínculo como empresário individual

A ANS disponibiliza online um sistema de pesquisa em que consumidores podem selecionar um plano de saúde para realizar a portabilidade de carências. A plataforma permite a consulta de plano que melhor se adequar às expectativas do consumidor e gera o relatório de compatibilidade entre os planos de origem e destino, ou seja, se há viabilidade para portabilidade.

Na formalização do plano de destino, o beneficiário deverá apresentar todos documentos que comprovem os requisitos para portabilidade, que são:

  • comprovante de pagamento em dia das mensalidades
  • comprovante de tempo de permanência no plano de origem
  • comprovação de vínculo com a empresa contratante em caso de planos coletivos

A operadora deverá disponibilizar uma proposta de adesão contendo o número de registro do produto selecionado, para a assinatura do beneficiário.

QUAIS OS CUIDADOS AO ESCOLHER UM NOVO PLANO?

A escolha de um plano de saúde deve ser feita com base em informações sobre as operadoras e as características dos planos disponíveis. A principal orientação é que a contratação seja pensada de acordo com as necessidades do consumidor e de seus familiares.

Uma pesquisa prévia deve incluir o valor das mensalidades, a rede conveniada ao plano, o tipo de acomodação oferecida (quarto ou enfermaria), bem como a abrangência para o atendimento (municipal, estadual ou nacional), entre outros aspectos de interesse do consumidor.

No site da ANS, na página do “Espaço do Consumidor“, estão disponíveis informações que podem auxiliar o consumidor na escolha de um novo plano de saúde. Também há painéis dinâmicos com informações sobre as operadoras e sobre o setor, disponíveis neste link.

https://www1.folha.uol.com.br/mercado/2024/04/confira-quais-sao-os-direitos-do-consumidor-na-venda-da-operadora-de-plano-de-saude.shtml

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